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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第八节
病案分享
病案1
【病案介绍】
患者男,50岁,80kg,有高血压病史10余年,平素血压控制欠佳。3天前无明显原因出现心前区疼痛,含服“硝酸甘油”未见明显缓解,遂就诊我院急诊科。入院查血压18590mmHg,心电图提示ST-T非特异性压低,心肌酶谱基本正常,主动脉CTA提示:主动脉夹层DebakeyⅠ型。考虑患者病情危重,予以急症行“升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术”。术后第二日患者出现无尿,予以托拉塞米利尿效果不佳,24小时尿量不足100ml,血压波动于150100mmHg。遂请我科会诊。实验室检查结果:入院查生化示尿素6.3mmolL,肌酐79μmolL;无尿后复查生化示尿素11.2mmolL,肌酐187.6μmolL,钠130mmolL,氯90.2mmolL,渗透压正常范围是284mOsmL;查血气:PO
2
110mmHg,pH7.30,HCO
3
-
16.7mmolL,BE-6mmolL。
【临床问题】
1.患者急性肾损伤原因是什么?是否有肾前性因素?
2.患者是否需要立即血液透析治疗?采用何种透析方式?
3.患者容量如何管理?
【治疗经过】
患者明确诊断为主动脉夹层DebakeyⅠ型,术后出现急性肾损伤,24小时尿量不足100ml,同时血肌酐较前明显升高,急性肾损伤诊断明确,考虑与患者心功能较差所致肾脏灌注不足有关。鉴于患者存在无尿,经利尿剂治疗后尿量无明显增加,且患者不能进食,术后需要静脉营养支持,因此,需要行CRRT治疗。考虑患者毒素水平不高,依据目前血电解质、渗透压及HCT变化,初步判断容量负荷较重,决定行三级容量管理,建立中心静脉压监测,透析前中心静脉压21cmH
2
O,支持经验性判断,遂立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。治疗处方设定:①治疗目标:净超滤量2000ml12h,即12小时脱水2000ml;②采取前稀释法,置换液流量35ml(kg·h),即每小时2800ml;③治疗考虑滤器使用寿命偏短(6~12小时)及患者的经济因素,每天治疗时间为10~12小时,治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管;④采用无肝素透析;⑤每小时计算患者液体出入量,保持每小时净超滤200ml,使中心静脉压缓慢下降。患者经过5小时CRRT治疗后中心静脉压保持在12~14cmH
2
O,生命体征平稳,复查血气代谢性酸中毒纠正。3天后患者病情逐渐平稳,并尿量逐渐恢复,一周后尿量达1000ml,可逐渐进食,遂停CRRT治疗,2周后转入普通病房治疗。
【经验总结】
患者为主动脉夹层术后,其发生急性肾损伤概率较其他手术患者明显升高,一般认为与肾动脉供血不足、肾脏缺血有关。患者术后出现少尿,伴有血肌酐升高,故少尿型急性肾损伤诊断明确。有关治疗时机,笔者更倾向于Bellomo所建议的指征,即存在以下两项以上:少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、存在与尿毒症相关的疾病、严重的钠离子紊乱或肺水肿。患者24小时尿量不足100ml,无尿,且血肌酐较前升高大于基础值一倍以上,具有CRRT指征。在容量判断上,结合患者存在低钠、低氯及渗透压降低,考虑患者存在容量超负荷,中心静脉压进一步证实上述判断,故在容量管理目标上设置净脱水量2000ml24h。鉴于患者毒素水平不高,容量负荷较重,以少尿为突出临床表现,且术后需要静脉营养支持,因此,采用CVVH模式治疗。考虑患者经济水平及透析器使用寿命,初步设定每次治疗12小时,即每小时净超滤200ml,并监测患者出入量,及时调整超滤量。患者毒素水平不甚高,SIRS证据不足,治疗目标以减轻容量负荷、维持水电解质平衡及维持血流动力学稳定为主要治疗目标,故采取前稀释法、中等剂量置换液,即35ml(kg·h)。因其为术后患者,且原发病为主动脉夹层,若治疗中使用肝素,不利于主动脉撕裂的内膜愈合及附壁血栓形成,故采用无肝素透析。
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